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Fallwert und Regelleistungsvolumen nach der Praxisübernahme

Die Berechnung des Fallwertes nach dem Praxiskauf muss transparent sein.

Dr. Christina Töfflinger
22.08.2015

Unser Praxisbörsen Online Magazin Artikel Nr. 94 über Fallwert und Regelleistungsvolumen: Das Sozialgericht Berlin hat mit einem Urteil (AZ S 71 KA 632/09) festgestellt, dass die Kassenärztliche Vereinigung KV verpflichtet ist zumindest die wesentlichen Berechnungsgrundzüge darzustellen. 


Dem Urteil liegt die Klage eines in Berlin niedergelassenen Internisten gegen die Regelleistungsvolumen Zuweisung zugrunde. Der Arzt hatte geklagt, da die Berechnung des Fallwertes für ihn nicht nachvollziehbar war.

Während Fallzahl und Morbiditätsfaktor (jedenfalls ansatzweise) der jeweiligen Abrechnung des Vorjahresquartals entnommen werden könnten, gelte dies für den Fallwert gerade nicht. Der Arzt als Unternehmer muss aber nach einer Arztpraxis Neugründung oder Praxisübergabe den Fallwert nachbvollziehen können.

Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung hielt dem entgegen, dass die Berechnung des Fallwertes, inklusive der erforderlichen Berechnungsschritte, im entsprechenden Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses beschrieben sei. Die ausfüllenden Beträge seien intern besprochen und zudem auf Anforderung hin den Berufsverbänden zugänglich gemacht worden.

Das Sozialgericht Berlin hat diesbezüglich festgestellt, dass der Bescheid über die Zuweisung des Regelleistungsvolumens an formellen Mängeln leidet, die ihn rechtswidrig erscheinen lassen und eine Neubescheidung durch die KV erforderlich machen.

Die im Bescheid enthaltene Begründung genügt nach Ansicht des SG Berlin nicht dem Begründungserfordernis nach § 35 Abs. 1 SGB X, wonach in der Begründung die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen sind, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben.

Um die Berechnung des Fallwertes nachvollziehen zu können, benötigt der Vertragsarzt Angaben, die weder im Bescheid noch in anderen für den Vertragsarzt zugänglichen Quellen enthalten sind. Ohne diese Angaben ist es dem Vertragsarzt aber nicht möglich, den Bescheid gegebenenfalls im Einzelnen anzugreifen.

Auch dem Gericht ist es ohne diese Angaben nicht möglich, die Berechnung des Fallwertes nachzuvollziehen, so dass eine gerichtliche Überprüfbarkeit faktisch ausgeschlossen ist. Aufgrund dieser erheblichen Einschränkung der Rechtsschutzmöglichkeit des Vertragsarztes hat das Sozialgericht Berlin entschieden, dass die Regelleistungvolumen Zuweisung wegen unzureichender Begründung rechtswidrig war.

Fazit
Die Entscheidung des Sozialgerichts Berlin stärkt den Rechtsschutz von Vertragsärzten, indem ausdrücklich festgestellt wird, dass diese die Möglichkeit haben müssen, die Angaben der Kassenärztlichen Vereinigung auf ihre Richtigkeit hin zu überprüfen. Zwar betrifft das Urteil nur einen Einzelfall, die Entscheidung weist aber den Weg in die richtige Richtung nach mehr Transparenz in der vertragsärztlichen Vergütung. Weitere Artikel rund um das Thema Praxisabgabe in unserem Arztbörsen Online Magazin.

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